Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Nato/a il (richiesto)

A (richiesto)

Provincia (richiesto)

Residente a (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

C.A.P. (richiesto)

Provincia (richiesto)

Telefono (richiesto)

Fax

E-mail (richiesto)

Dati antropometrici e anagrafici: (sesso, età, altezza, peso sono obbligatori per una corretta formulazione dei programmi, gli altri campi sono opzionali ma importanti)

Sesso (richiesto)

 M
 F

Età (richiesto)

Altezza cm (richiesto)

Peso Kg (richiesto)

Diametro polso cm

Diametro braccio cm

Diametro torace cm

Diametro vita cm

Diametro quadricipite cm

Indice massa corporea

Percentuale di grasso corporeo

I dati sottostanti sono tutti importanti , riempili con più informazioni possibili.

Dati generali:

Grado di pratica del Body Building?

Principiante Amatore Avanzato Agonista

Anni di pratica?

Meno di 1 1-2 2-5 Più di 5

Durata di una seduta di allenamento? (al giorno)

Meno di 30 minuti 1 ora 1-2 ore Più di 2 ore

Per quanti giorni alla settimana?

Fai esercizio aerobico?

Si No

Se si quale?

Corsa Bicicletta Aerobica/Funky Ciclette Climber Spinning Altro

Se altro cosa?

Sei soddisfatto del tuo allenamento?

Si Abbastanza No

Dati di allenamento:

In cosa consiste il tuo allenamento abituale ?
Sintetizza qui il tuo attuale programma di allenamento , inserisci il tipo, numero di ripetizioni ed il numero di serie se segui movimenti di forza ed il tipo di allenamento aerobico se ne pratichi uno.

Indicazioni per il programma di allenamento:

(Fai qui le tue richieste, inserisci i tuoi obiettivi, se hai particolari problemi a eseguire certi movimenti.)

Costituzione Fisica:

Normotipo Longitipo L. sottile Brachitipo B. robusto

Distribuzione delle calorie giornaliere: indica come distribuisci i pasti durante il giorno (ad esempio se mangi di più a cena od al colazione)…

Colazione – Pranzo – Cena:
 30%/40%/30%
 20%/50%/30%
 25%/40%/35%
 30%/30%/40%
 20%/40%/40%

Patologie:

Inserire sotto i cibi consumati con più frequenza: (almeno 3 per ogni tipo)

Antipasti:

Primi:

Secondi:

Contorni:

Pane, olio, frutta, dolci, uova:

Minestra: verdure, brodi, ecc.

Insaccati, tonno, scatolame, ecc.

Formaggi:

“Per poter effettuare l’ordine in merito a tale servizio occorre essere maggiorenni”. Vi informo che la legge 675/96 garantisce il trattamento dei dati personali e si svolge nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza ed all’identità personale. Per questo i vs. dati verranno trattati con liceità e correttezza nella piena tutela dei Vs. diritti ed in particolare della Vs. riservatezza. Ai sensi dell’art. 10 della citata legge vi informo che il trattamento dei dati ha come scopo l’esecuzione del contratto. Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto necessario alla scopo di eseguire il contratto di vendita. Vi informo inoltre che i dati potranno essere anche trattati con lo scopo di fornirVi informazioni su iniziative, eventi, sconti promozionali e lancio di prodotti aventi a che fare con Vania Villa. L’adesione a questa modalità di trattamento è facoltativa. In ogni caso non utilizzerò le informazioni trasmessemi per scopi diversi da quelli di cui sopra, né comunicherò le stesse ad altre società. In relazione al trattamento dei dati potrete esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall’Art. 13 della legge 675/96

Attenzione: prima di intraprendere una qualunque pratica sportiva (e quindi prima di richiedere il servizio di Consulenza Fitness online) è necessario effettuare un’adeguata visita medica che escluda la presenza di patologie o elementi che sconsigliano l’attività sportiva. Con l’invio del presente modulo dichiari, sotto la tua responsabilità, di esserti recentemente sottoposto a visita medica (nell’arco degli ultimi sei mesi), dalla quale sei risultato perfettamente idoneo alla pratica di qualunque sport e all’eventuale assunzione di integratori alimentari! Vania Villa non può essere ritenuta responsabile di alcun danno derivante da improprio utilizzo delle sue schede d’allenamento, ancor più se messe in pratica da soggetti non sottoposti preventivamente a controllo medico.

Ho letto e accetto i termini, spuntando la casella sottostante.